[업무문서] 공무상요양기간 연장신청서
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작성일 23-11-20 23:11
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요양군인
① 성 명
②주민등록번호
-③ 주 소
□□□-□□□전화번호
( ) -
④ 계급?호봉
(군 번)⑤ 소 속 부 대 명
기승인사항⑥ 최초요양
승인번호⑦최초요양
승인연월일. . .
⑧ 승인상병명
⑨요양승인기간
(계 일간)입원
. . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간)
통원
. . . ~ . . .( 일간) . . . ~ . . .( 일간)
연장사항
⑩ 추가승인
신…(To be continued )⑪ 연장신청
1. ②란의 주민등록번호가 연금카드상의 주민등록번호와 다를 경우에는 별도로 주민등록번호정정신청을 하십시오.
2. ③란의 주소는 우편물을 수령할 수 있는 주소(실제 거주하는 주소)를 쓰십시오.
3. ⑥최초요양승인번호, ⑦최초요양승인연월일은 최초공무상요양승인결정서의 내용과 같이 쓰십시오.
4. ⑧란의 승인상병명은 공무상요양(기간연장)승인결정서의 내용과 같이 쓰십시오.
5. ⑨요양승인기간은 최초승인기간과 연장승인을 받은기간 전부를 쓰십시오.
6. ⑩란의 추가승인신청상병명은 기 승인받은 상병과 상당히 밀접한 관계에 있는 상병으로서 추가로 승인을 받고자 하는 상병명을 쓰고 ‘담당의사의 소견서’를 첨부하십시오.
7. ⑪란의 연장신청요양기간은 추가로 요양할 기간으로서 진단서에 기재된 바에 따라 쓰십시오.
8. ⑭란의 연장이유는 진단서를 참조하여 쓰십시오.
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서식/기타
[별지 제17호서식]
※접수
. . .
공무상요양기간연장신청서
처리기간
12 일
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